1. 갑상선 고주파 절제술(열치료술)은 어떤 치료입니까?

갑상선 고주파 절제술은 증상이 있는 갑상선의 큰 양성 결절을 고주파 열로 소작(燒灼) 절제하는 치료법입니다. 과거에는 갑상선에 큰 결절이 있을 때 암이 아니더라도 수술로 치료 했습니다. 갑상선 고주파 절제술은 수술하지 않고 큰 결절을 치료하는 최신 기술입니다.

2. 어떤 분들을 위한 치료인가? 

아래의 1, 2에 모두 해당하시는 경우만 고주파 치료의 대상입니다.

2-1. 이런 분들께서 치료 받으시면 됩니다.

★ 암이 아니란 점이 확실하여 위험한 결절은 아니지만, 부피가 너무 커서 증상이  있는 환우님들 

기존에는 이런 경우 수술을 주로 했었습니다. 그러나 암도 아닌데, 수술을 하기엔 부담이 있었습니다. 고주파 절제술은 이런 환우님들 중에서 치료는 하고 싶지만, 수술은 하고 싶지 않은 분들을 위한 치료입니다. 

2-2. 이런 경우는 치료 받으시면 안됩니다.

① 세포검사를 한번만 또는 한번도 안해서 암이 아니란 점이 명확히 증명되지 않은 경우

 이런 경우 왜 고주파를 하시면 안되는지에 대해서는 아래 문단을 참고하여 주십시요.

② 세포검사를 하여 양성이 아니라 3단계나 4단계가 나온 경우

이런 경우 암의 가능성이 완전히 배제된 것이 아니기 때문에 고주파 절제술을 하면 안되지만, 전문성이 부족한 의료기관이나 의료진, 또는 환우님 본인들 중에서 왕왕  "놔두면 암이 될지도 모르니 고주파로 없애 버리면 좋은 것이 아닌가?" 라고 생각하시기도 합니다. 잘못된 생각입니다. 

③ 부피가 크지 않아 증상이 없는 경우 또는 증상이 있더라도 지내는데 불편하지 않아 치료를 원치 않는 경우 

조직검사를 철저히 해서 암이 아니란 점이 분명하다면 고주파 절제술 치료는 필요하면 하는 것이고, 필요치 않으면 안하셔도 되는 것입니다. 간혹, 이 결절을 놔주면 점점 커저서  고주파를 못할 정도로 커질 수 있다는 이유로 치료를 권고 받으신 경우들을 봅니다. 잘못된 진료 방침입니다. 

2-3. 그래도 불안해서 고주파 치료를 받고 싶어요.

위의 2-1, 2-2 에 대해서 이해했지만 불안감이 커서 치료를 원하시는 환우님들은,

혹시라도 돌팔이를 만나 가스라이팅 당하신 것은 아닌지 잘 판단해 보시기 바랍니다. 

그게 아니라, 환우님께서 객관적인 사실들을 잘 이해하시고, 본인의 성향상 치료를 받는 것이 제일 낫다고 결정하신 것이면, 그 결정은 존중 받아야 합니다. 

2-4. 왜 세포/조직검사를 꼭 2번이나 해야 하는가?

증상이 유발될만큼 큰 결절들은 세포/조직검사상 양성이 나왔더라도 재검사를 해 보면 양성이 아니라고 나오는 경우가 꽤 흔히 있습니다. 만일 양성이 아닌 결절을 고주파 절제술로 치료하면, 나중에 암으로 재발할 가능성도 적지만 있습니다. 그래서 고주파를 하기 전 조직검사는 아주 중요하며, 정확하게 시행해야 합니다. 대한갑상선영상의학회의 가이드라인에 의하면 반드시 2번 이상 "양성"이라고 진단이 되어야 하고, 2회 중 1회는 검사한지 1년이 이내에 있어야 한다고 규정하고 있습니다. 

실제로 저희 병원에 1차 검사에서 양성으로 진단 받으신 후, 고주파 절제술을 받기 위해 내원하시는 분들의 경우, 2차 검사를 면밀히 해보면 그 중 30 ~ 40% 가량에서 비정형 3단계나 여포성종양이 나옵니다. 이런 결과가 나오면 수술을 받으셔야 합니다.

반면, 초음파 소견상 암 가능성이 매우 희박하다고 판단되는 결절들에 대해서는 세포/조직검사 1회로 갈음할 수 있습니다. 이 판정은 반드시 갑상선 영상의학에 대한 충분한 전문성이 있는 의료진에 의해 내려져야 하며, 이 예외 규정이 너무 많이 적용되어서는 안됩니다. 

2-5. "증상이 있는"이란 말에 대하여

위와 같이 검사를 철저히 해서 양성이 나왔다면 사실 치료가 필수적이진 않습니다. 따라서 치료 여부의 결정은 환자 분의 증상 유무와 정도로 결정합니다. 증상이 심하면 치료하고, 증상이 심하지 않으면 좀 더 두고 볼 수 있습니다.

2-5-1. 2cm 이라는 기준에 대하여 

의학적으로 고주파 절제술의 기준은 크기가 아닙니다. 대한갑상선영상의학회의 가이드라인에 2cm 이라는 말이 들어간 이유는 "고주파 절제술은 증상이 있는 환자분들에게 하는 것이 원칙이며, 지금 증상이 없더라도 결절이 자꾸 자라서 결국에 증상이 나올 것이 염려되어 치료를 하더라도, 적어도 2cm 은 되어야하고, 그간 검사상으로 지속적으로 결절이 크고 있는 경우에 '고려'할 수는 있다." 라는 취지로 언급된 것입니다. 반대로 2cm 보다 작더라도 결절의 위치가 아주 특이하면 외견상의 문제가 생길 수도 있습니다. 이럴 때 고주파를 하는 것은 의학적 견지에 부합합니다. 따라서 2cm 보다 크면 고주파를 해도 되고, 2cm 보다 작으면 고주파를 하면 안된다. 이런 식으로 너무 단순화하여 생각하시면 안됩니다.  

2-5-2. 결절이 몇 cm 이면 고주파를 해야 하나요? 

결절의 크기보다 증상의 유무가 더 중요합니다. 크기가 작더라도 증상이 명확하거나 외견상 뚜렷이 보이면 치료를 할 수 있습니다. 아래는 대략적인 크기별 방침입니다. 

• 3cm 이하: 보통은 증상이 없습니다. 본인께서 불편함이 없다면 치료가 필요하지 않습니다. 

• 3 ~ 4cm: 결절의 위치가 특이하거나 환자분의 체격이 작으신 경우 증상을 느끼기도 합니다. 불편함이 크면 치료를 선택할 수 있습니다. 

• 4 ~ 5cm: 보통은 증상이 있습니다. 이 정도 크기에 도달한 결절들은 놔두면 더 자라는 경향도 있으므로 웬만하면 치료를 시작하시는 것이 좋습니다. 이 문서의 제일 아래에 5-1. 나는 몇번이나 치료를 받아야 할까? 부분을 한번 보시기 바랍니다. 결절의 크기가 5cm 을 넘으면 고주파로 치료하는 난이도가 상당히 올라갑니다. 따라서 추적중인 결절이 4cm 보다 커지면 증상이 크지 않더라도 고주파 치료를 시작하시는 것을 권고합니다. 

• 5cm 이상: 대부분의 환자들께 증상이 있고 치료를 원하십니다. 그 동안 수술 말고는 치료법이 없다고 생각하셔서 미루고 계셨던 분들이 많고, 고주파가 가능하다면 꼭 고주파를 하고 싶어 하십니다. 그런데, 이 정도 크기에 달한 결절들은 세포/조직검사상 양성이었더 하더라도 재검사 해 보면 비정형 3단계 이상으로 나오는 경우가 있습니다. 따라서 양성 여부에 대해 정확한 진단이 우선이며, 양성으로 확정된 경우에만 고주파를 시작할 수 있습니다. 

3. 증상이 있는 양성 갑상선 결절, 수술을 권고 받았는데 고주파를 해도 되나요?

- 양성 갑상선 결절의 고주파 절제술은 아직 수술만큼 널리 보급되어 있지는 않습니다. 특히 4cm 이상의 큰 양성결절을 고주파절제술로 치료하는 것은 기술적으로 난이도가 높기 때문에 웬만한 병원에선 그냥 수술하시라고 합니다.

- 그러나 수술을 회피하고자 하시는 분들은 고주파절제술의 대상에 해당할지 검토하고, 가능하다면 고주파절제술을 할 수 있습니다. 여기서 가장 중요한 기준은 "양성이 맞는가?" 입니다. 위에 있는 "2-2. 양성이 확실한가? 왜 세포/조직검사를 꼭 2번이나 해야 하는가?" 부분에 좀 더 자세한 글이 있으니 참고하시기 바랍니다.

- 수술도 가능하고 고주파 절제술도 가능하다면 아래의 장단점을 비교하여 선택하실 수 있습니다.

4. 증상이 있는 양성 갑상선 결절, 고주파 치료의 방법

갑상선 고주파 절제술은 다음의 세가지를 잘 계획해서 치료해야 합니다.

1. 결절을 아주 조금씩 소작해서 전체 결절이 소작될 때까지 한땀 한땀 정성들여서 치료를 해야 합니다.

2. 합병증의 예방을 위해 고주파 열이 결절의 밖으로 퍼져 나가지 않도록 해야 합니다.

3. 결절이 클수록 전략적으로 몇차례에 나눠서 치료할지 계획을 잘 세워야 합니다.

4-1. 조금씩 정성들여 치료하는 원리, Moving-shot technique

고주파로 치료하는 결절은 크기가 상당히 큽니다. 큰 혹을 고주파로 치료할 때는 한꺼번에 열을 줘서 다 소작하는 것이 아니라 한쪽 구석부터 시작하여 차근 차근 조금씩 소작해야 합니다. 초음파를 보면서 고주파 전극을 결절을 바깥쪽, 아래쪽 구석에 삽입한 후 그 위치를 아주 조그맣게 소작합니다 (아래 그림 ①). 한번에 크게 소작하는 것이 아니라, 조그맣게 소작하고 바늘을 옆으로 움직입니다 (아래 그림 ②). 그리고 그 자리에서 작은 소작을 한번 더 합니다 (아래 그림 ③). 이런 식으로 조그만 소작을 여러차례 반복하여 결절 전체를 소작합니다 (아래 그림 ④). 이렇게 하는 방법을 moving-shot techinique 이라고 합니다. 지금은 서울 아산병원에서 계시는, 갑상선 고주파절제술 분야의 세계 최고 권위자인 백정환 교수님이 처음 고안해 낸 방법입니다. 처음 보고할 때 moving-shot technique 이라고 명명했는데, 한글로는 마땅히 번역되지 않아 저도 그냥 moving-shot technique 이라고 쓰겠습니다.

4-2. 합병증의 예방을 위해 주변 조직 일부를 소작하지 않음

Moving-shot technique 을 잘 활용하여 결절 전체를 소작하더라도 가장 바깥 부분은 얇게 소작하지 않고 남겨 둬야합니다. 위 그림의 ④ 를 자세히 보시면 가장자리를 소작하지 않은 것이 표현되어 있습니다. 그 부분을 남겨 놓은 것은 소작하지 못해서가 아니라, 그 부분까지 소작하면 고주파 열이 결절 주변의 정상조직까지 손상시킬 수 있기 때문입니다. 결절은 소작해야 하지만, 주변의 정상 조직과 구조물은 열손상을 받으면 안됩니다. 좁은 공간에 치명적인 장기가 밀집해 있는 목에서는 특히 더욱 조심해야 합니다. 

5. 증상이 있는 양성 갑상선 결절, 고주파 치료 후의 경과 및 재치료

Moving-shot technique 을 잘 사용하여 아주 얇게 결절 조직을 남겨도, 실제로 남는 조직의 양은 생각보다 많습니다.

이 그림은 아주 얇게 남긴 결절 조직의 양이 생각보다 많다는 것을 보여줍니다. 제일 왼쪽 개념도에서 보는 것처럼 moving-shot technique 을 잘 써서 결절 가장자리를 아주 얇게 남겨 놓으면 마치 결절을 다 치료한 것처럼 보입니다. 비교를 하기 위해서 제가 귤 중에서도 껍질이 얇은 레드향을 반으로 잘라 단면을 사진찍었습니다. 귤 껍질이 아주 얇죠? 갑상선 고주파 절제술은 마치 귤의 과육 부분을 소작하고 껍질 부분을 남겨 놓은 것과 비슷합니다. 그런데 세번째 사진을 보면 아주 얇아서 부피가 거의 없어 보이던 껍질도 까서 모아 놓으면 부피가 상당함을 알 수 있습니다. 즉, moving-shot technique 을 아주 잘 하더라도 치료하지 않고 남겨두는 결절의 부피가 꽤 많다는 것을 알 수 있습니다.

그리고, 치료 시작 시점에서 크기가 많이 컸던 결절은 소작 후 부피가 감소하더라도 원래 부피를 회복하려는 성향이 강합니다. 따라서 남은 조직이 다시 성장하는 경우도 있습니다. 따라서 치료 후 남은 조직은 적절한 후속 치료로 다시 소작을 해야합니다.

고주파 치료 후 붓기가 가라앉기 전 1, 2 주는 결절의 부피가 처음보다 오히려 더 커져 있습니다. 그러나 1개월 정도 경과하면 부피의 1/3 ~ 1/2 정도가 감소하여 있습니다. 따라서 첫 치료 후 1개월 정도가 지나면 환자분들이 대개 증상이 호전되었다고 느낍니다. 그리고 갑상선 고주파로 소작한 결절 조직은 6 ~ 12개월에 걸쳐서 점점 더 많이 흡수됩니다. 보통 50% ~ 80% 정도까지 부피가 감소합니다.

그러나, 치료 전 결절 부피가 클수록 남은 조직의 양도 많습니다. 이 상태를 완치되었다고 오해하면 남은 결절 조직이 방치되어 재 성장 할 수 있습니다. 따라서 이 시점에서 적절한 추가 치료를 하는 것이 갑상선 고주파 후 수술에 준하는 장기간의 치료효과를 거두는데 매우 중요합니다.

5-1. 나는 몇번이나 치료를 받아야 할까?

* 아래 내용을 보시기 전에 이 문서 앞 부분의 2-1. 언제 이 시술을 하는가? 와 2-3-2. 결절이 몇 cm 이면 고주파를 해야 하나요? 부분을 먼저 보시기 바랍니다. 치료를 결정하신 경우 예상 치료 회수는 아래와 같습니다. 

• 3cm 미만: 대부분 1회 시술로 치료가 종결됩니다.  

• 3 ~ 4 cm: 목표는 1회로  치료 종결하는 것입니다. 이 크기의 결절들은 보통 10mL 전후 또는 그 이하이고, 재성장하는 힘도 크지 않으므로 1회 치료로 가능한 경우가 많습니다. 추적 관찰 도중 남은 부위에서 재성장이 있더라도 당분간은 지켜 봅니다. 일정 크기 이상으로 더 자라지 않고, 증상이 재발하지 않느다면 남은 조직을 그냥 둬도 됩니다. 이렇게 할 수 있는 것은 치료 전에 조직검사를 철저히 해서 양성임을 확인하고 치료를 시작하기 때문입니다. 

• 4 ~ 5cm : 목표는 2회 치료로 종결하는 것입니다. 이 크기의 결절들은 부피로 치면 20cc 이상이고, 주변 조직과도 넓은 면에서 접촉하고 있기 때문에 안전을 위해 얇게 남기는 조직의 양도 제법 됩니다. 이렇게 커진 결절들은 치료 후 다시 재성장하려는 성향도 크기 때문에 적절한 시점에 2차 치료를 해서 남은 조직의 양을 최소화 하는 것이 중요합니다. 그래야 재성장하려는 성향도 꺾을 수 있습니다. 

• 5cm 이상: 목표는 3회 치료로 종결하는 것입니다.  이 크기의 결절들은 부피로 치면 30cc 이상 50cc, 100cc 에 이르는 커대한 결절을 형성하기도 합니다. 주변 조직과는 아주 넓은 면에서 접촉하고 있기 때문에 안전을 위해 얇게 남기는 조직의 양 웬만한 3cm 이상 결절의 부피보다 큽니다. 결절이 클 수록 치료 후 다시 재성장하려는 성향도 크기 때문에 적절한 시점에 2차, 3차 치료를 해야하고, 남은 조직의 양을 적더라도 추가 치료를 해서 살아 남은 조직이 거의 없을만큼 치료를 끝까지 해야 합니다. 따라서 목표는 3회 이지만 남은 조직의 성장 성향에 따라서는 재치료 회수가 많이 늘어날 수도 있습니다.