1. 갑상선 암의 수술전 검사

위의 3. 항목까지에서 암인지 아닌지를 "진단"하기 위한 검사였다면, 이제부터 하는 검사는 치료의 방법 선택, 수술의 범위 결정을 위한 검사입니다. 가장 중요하게 보는 항목은 결절이 피막이나 주변의 주요 장기에 침습했을 가능성이 있는가? 림프절 전이 가능성은 있는가 등입니다. 

1-1. 큰 병원에 가면 초음파 검사를 다시 하나요?

대개는 다시합니다. 갑상선암의 치료를 위한 초음파 검사는 지금까지 진단을 위해 수행했던 초음파 검사와는 성격이 다릅니다. 가장 중요한 목적은 갑상선 암과 피막의 관계를 파악하고, 갑상선 밖의 림프절 전이 여부를 보는 것입니다. 그 결과에 따라 수술의 범위가 달라지기 때문입니다.  

1-2. 큰 병원에 가면 세포/조직검사를 다시 하나요?

대개는 다시 하지 않습니다. 세포/조직검사를 다시 하는 경우보다는 갑상선암을 진단한 병원에서 가져간 슬라이드를 재판독 하는 경우가 더 많습니다. 따라서 수술 받으러 가는 병원에 본인이 암으로 진단된 슬라이드를 갖고 가시는 것은 매우 중요합니다. 그 세포는 환자분의 갑상선 결절에세 채취한 세포임에 틀림 없습니다. 그리고 그 세포가 암세포라조 진단된 것이죠. 수술할 병원에서 그 세포를 다시 판독했을 때 역시 암세포로 진단한다면 첫번째 병원에서 오진했을 가능성은 없어집니다. 

암으로 진단된 것이 믿어지지 않아서 처음부터 검사를 다 다시 받아보기 원하시는 환자분들을 종종 뵙습니다. 그럴 때도 검사를 다시 하는 것보다는 재판독이 더 유용한 방법입니다. 처음부터 검사를 다 다시 받으려면 대기 시간이 훨씬 길어져 치료 시기가 늦어지는 등, 득보다 실이 많습니다. 

재 판독에서 암이 양성으로 바뀔 수 있는가? 하는 의문을 갖고 계신분도 많으십니다. 이에 대해서는 "갑상선암의 진단" 페이지에서 세포검사가 틀릴 수도 있다던데 재검사를 해야 하나요? 항목을 참고하시기 바랍니다. 

1-3. 지금 본 초음파 검사로는 림프절이 안보이나요? 

갑상선 암과 관련한 초음파 검사는 크게 두가지가 있습니다. 

1) 갑상선 내부의 결절이 암인지 보는 검사, 필요하면 조직검사를 시행함. 

2) 갑상선 암과 피막의 위치 관계나 림프절 전이 여부를 검사.  

갑상선 암으로 진단된 분들은 1) 검사까지만 하신 상태이며 아직 2) 림프절에 대한 검사는 안한 상태입닌다. 2) 검사는 암으로 확정된 분들이 수술의 범위를 결정하기 위해서 1) 검사와는 별도로 시행합니다. 검사의 초점이 주로 갑상선 밖의 림프절을 보는데 맞춰져 있으므로 1) 과는 다른 검사입니다.

1-4. 초음파와 CT 를 보면 전이가 있는지 확실하게 알 수 있나요?

림프절 전이 여부를 보기 위해서는 갑상선 밖을 보기 위한 초음파 + 경부 CT 를 합니다. 많은 병원들이 두 검사를 모두 하지만 병원에 따라서는 둘중의 하나만 하기도 합니다.

아주 작은 전이 (=의학용어로는 미세전이 또는 현미경적 전이라고 합니다.) 는 초음파나 CT 로 발견하지 못할 수 있습니다. 크기가 좀 커져서 육안적으로 볼 수 있는 크기 (= 의학용어로는 육안적 전이라고합니다.) 가 되면 초음파와 CT 로도 보입니다. 미세전이의 경우 수술 전에 발견되지 않았다가 우연히 수술 후에 발견되기도 하지만 예후에 영향이 미미하므로 너무 걱정하시지는 않으시길 당부드립니다. 

만일 갑상선 암으로 진단 후, 초음파 + CT 결과상 전이 림프절이 발견되지 않았다는 말씀을 들으셨다면, 적어도 육안적 전이는 없으며, 최악의 경우라 하더라도 영향이 미미한 미세전이 이상은 없겠구나, 그렇게 생각하시면 됩니다. 

2. 외과적 절제술

수술은 지금까지 가장 많이 수행된 치료법이며, 국내에서만 수십만명의 갑상선암 환자분들을 완치시켜드린 매우 고마운 치료법입니다. 수술 후 갑상선암의 완치율은 거의 100%입니다. 

2-1 절개술과 로봇수술

충분한 경험이 있는 집도의가 수술하는 경우 최종적인 수술의 성과는 둘다 매우 우수합니다. 두 수술법에는 뚜렷한 장단점이 있는데, 일반적으로는 다음과 같이 알려져 있습니다. 

• 절개술은 절개의 범위가 더 좁아 회복 속도가 빠르고, 비용이 저렴한 장점이 있습니다. 

• 로봇수술은 수술 부위를 더 많이 확대해 보면서 수술하기 때문에 더욱 정밀한 수술이 가능하지만, 겨드랑이, 유륜, 구강내, 귀뒤 등 절개부위로부터 갑상선까지 로봇수술 기구를 진입시켜야 하기 때문에 수술의 범위가 더 넓고, 회복이 좀 더 느리며, 비용이 비싼 단점이 있습니다.  

저는 수술하는 의사가 아니다보니 절개술과 로봇수술에 대해 전문적인 내용을 제공해 드리기를 어렵습니다. 

모든 선생님들의 로봇수술을 하시는 것은 아니므로, 만일 환우님께서 로봇수술에 대해 관심이 있으시다면, 진료를 받으시기 전에 희망하시는 집도의께서 로봇수술을 하시는지 하지 않은시는지 정도는 파악을 하고 진료를 받으셔야 합니다. 

수술을 위해 갑상선 전체를 절제하는 것을 전절제, 갑상선의 반쪽만 절제하는 것을 반절제라고 합니다. 최근에는 양쪽 갑상선의 사이에 있는 협부만 절제하는 협부절제도 시행되고 있습니다. 

당연히 갑상선 전체를 잃어야 하는 전절제보다 갑상선의 반을 지킬 수 있는 반절제가 선호되겠지만, 그 선택은 환우님들이  마음대로 하시는 것은 아닙니다. 의사들도 당연히 갑상선을 반이라도 지켜드리기를 원하지만, 피치못하게 전절제를 해야할 때도 있습니다. 따라서 전절제 / 반절제 여부는 의학적 상황에 따라 집도의가 선택하는 것입니다. 

2-3. 수술 후 갑상선 약 복용

전절제를 하는 경우에는 갑상선 기능이 완전히 상실되므로 갑상선 약을 먹어서 기능을 보존해야 합니다. 

반절제를 하는 경우에는 나머지 반쪽의 갑상선에 기능이 남아 있으므로 약을 먹지 않아도 갑상선 기능이 유지되는 경우가 많습니다. 일반적으로 반절제 후 갑상선약이 필요한 경우는 대략 1/3 이며, 2/3의 경우에는 갑상선약을 먹지 않더라도 남은 갑상선이 몸에 필요한 갑상선 호르몬을 생산합니다. 

2-4. 반절제 후 반대쪽 갑상선에 재발할 수 있나요?

저위험 미세유두암인 경우, 반절제 후 반대쪽 갑상선에서 암이 다시 생길 가능성은 약 1 ~ 2% 입니다. 이는 엄밀히 말해 재발이라고 할 수는 없습니다. 원래 있던 암이 영향을 미쳐서 재발했다기 보다는 원래 있던 아주 작은 암이 나중에 좀 커져서 발견되었을 가능성이 더 높기 때문입니다.

앞으로 재발할 가능성이 있다고 하여 처음부터 전절제를 하지는 않습니다. 또한 반대쪽에 미세유두암이 생겼다고 하여 나머지 갑상선을 제거하는 것도 무척 아까운 일입니다. 아직 이런 경우에 대한 진료 방침이 확립되지는 않았으나 능동적감시나 고주파절제술을 더 적극적으로 권고하는 것이 좋겠다고 저는 개인적으로 생각합니다.

4. 고주파 절제술

저위험 미세유두암을 고주파절제술로 치료 하면 암과 암의 주변 갑상선 조직만 절제합니다. 외과적 절제술이 칼날의 물리적 절제력을 이용한다면, 고주파 절제술은 높은 열을 이용한다는 물리적 원리만 다를 뿐, 암을 제거한다는 측면에서는 같은 개념입니다. 

현재 미세유두암을 고주파절제술로 치료하는 케이스가 제일 많은 나라는 중국입니다. 중국이 우리나라보다 고주파를 더 잘해서가 아니라 의료 규제의 장벽이 낮기 때문입니다. 지금까지 발표된 중국을 비롯한 많은 나라들의 데이터는 수술과 동등합니다. 

국내에서는 아직 연구 단계이지만, 지난 수년간 서울대학교병원, 서울아산병원, 나눔과행복병원, 성모병원 (서울, 여의도, 성빈센트), 위드심의원 등에서 연구를 수행했거나 진행중에 있으며, 현재까지 발표된 국내 데이터 역시 수술과 성적이 동등합니다. 

4-1. 고주파 절제술로 미세유두암을 치료할 수 있나요?

암세포는 좀비처럼 지독한 놈들인데, 고주파 열로 암세포가 다 죽을까? 고주파 절제술은 아무래도 좀 모자라서 치료할 때 죽지 않은 세포들이 나중에 재발하는 것이 아닐까? 많은 분들께서 그런 불안감을 갖고 계십니다. 그러나 고주파 전극에서 발생하는 열은 정말 강력합니다. 제 아무리 암세포라도 고주파 전극에서 발생하는 고열 속에서 살아 남을 수는 없습니다. 따라서 고주파 절제술로 치료한 갑상선 미세유두암은 사멸합니다. 

4-2. 그러면 고주파절제술을 하면 다 되는 것 아닌가요?

- 암의 치료는 눈에 보이는 암 덩어리를 사멸시켰다고 완료되는 것은 아닙니다. 이것은 미세유두암의 고주파 치료 뿐 아니라 위암, 간암, 폐암 같은 다른 암에서도 마찬가지이고 갑상선암의 수술 후에도 마찬가지입니다.

- 미세유두암의 치료에서 중요한 점은 재발입니다. 재발은 남아 있는 갑상선에서 생길 수도 있고, 림프절에서 생길 수도 있습니다. 

- 고주파 절제술 후 재발을 예방하는 것은 고주파 절제술로 미세유두암 조직을 다 사멸시켰다고 보장되는 것은 아닙니다. 재발에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 암을 발견한 시점에서 1) 피막 침범이 있는가? 2) 림프절 전이가 있는가? 두가지 입니다. 

- 이 두가지가 없을 때 저위험 미세유두암이라고 부르고, 저위험 미세유두암인 경우에는 재발율이 거의 없다 (= 재발율이 수술과 동등하다)고 알려져 있기 때문에 고주파 절제술의 재발 여부는 저위험 미세유두암의 기준에 해당하는냐가 가장 중요한 문제라고 할 수 있습니다. 

4-3.  1cm 넘어도 고주파 절제술 할 수 있나요? 피막 침범이 있으면 고주파 절제술 못하나요? 기도와 가까우면 고주파 절제술 못하나요?

- 위 에서 말씀드린 것처럼 저위험 미세유두암일 때 재발 가능성이 수술과 동등하다는 것이 연구되어 있습니다. 

- 저위험 미세유두암이 아니더라도, 고주파 절제술로 암 조직을 절제하여 없앨 수 있습니다. 1cm 가 넘어도 가능하고, 피막 침범이 있어도 가능하고, 기도와 가까와도 기술적으로는 가능합니다. 다만, 아래에 설명드리는 이유로, 법적 지위가 연구단계인 현 상황에서는 저위험 미세유두암의 기준 3가지에 모두 부합한 환우님들께만 연구의 피 실험자로 참여하실 수 있도록 하고 있습니다. 

- 그러나 위에서 말씀드린 것처럼 갑상선암을 치료하는 것은 눈에 보이는 암 덩어리를 없애는 것이 전부가 아닙니다. 저위험 미세유두암이 아닌 경우에도 고주파로 암 조직만 제거하면 재발 가능성이 낮을까요? 

- 이에 대한 정답은 "모른다" 입니다. 저위험 미세유두암을 고주파 절제술로 치료해도 된다는 가장 강력한 근거는 수술했을 때와 재발율이 같다는 데이터입니다. 그런데 저위험 미세유두암의 범주를 벗어나는 크기, 피막 침범 등이 있을 때도 수술과 동등한 재발율을 보일 것인가? 그 데이터는 아직 일천합니다. 그래서 연구단계인 고주파 절제술은 저위험 미세유두암에 해당하는 환우님들께만 선택권을 드릴 수 있는 것입니다.  

4-4.  이 시술은 왜 연구단계 인가요?

- 고주파 절제술은, 폐암, 간암, 신장암 등의 인체 여 장기에서 발생된 암에 대해 효과와 안전성이 검증된 치료법으로 갑상선에서는 양성결절과 재발암 치료에 적용되고 있습니다. 그러나 갑상선 원발암에 대해서는 의학적으로 타당성이 증명되었으나 우리나라 국민건강보험법령상 특성에 따라 아직 보험제도의 틀 안에 편입되지 못한 상황이므로 연구단계에 해당하는 것입니다. 이는 위드심의원에 국한된 사항이 아니며 대한민국 의료체계하에서 원발 갑상선미세유두암에 대한 고주파열치료술은 어느 의료기관이든 모두 연구단계입니다.  

5. 능동적 감시

저위험 미세유두암 환우님들의 경우 암을 그대로 놔 둔채 관찰만 정기적으로 하는 능동적 감시 (=적극적 관찰, active surveillance) 도 가능합니다. 고주파절제술이 아직 연구단계인데 비해 능동적 감시는 이미 확립된 표준 치료법의 하나입니다. 

5-1. 나도 능동적 감시를 할 수 있나요?  

고주파 절제술과 마찬가지로 저위험군 미세유두암인 경우 능동적 감시의 좋은 후보 환자로 생각합니다. 여기서 적용하는 저위험 미세유두암의 기준은 갑상선 피막 침범이 없고, 경부 림프절 전이도 없는 경우를 말합니다. 

5-2. 능동적 감시를 하다가 수술을 하는 경우는 얼마나 되나요? 

5 ~ 10% 정도의 환자분들은 미세유두암이 자란다는 것이 밝혀지고 있는데, 수술을 그 때 하더라도 처음부터 수술하신 분들과, 능동적 감시를 하다가 수술 하신 분들 사이의 최종 결과는 동등하다고 알려져 있습니다. 

최근 연구결과에 의하면 능동적 감시를 하던 중 8 ~ 32 %의 환자들이 수술을 했습니다. 이 중에서 미세유두암이 자라서 수술한 분 보다, 심리적 불안감 때문에 수술한 분이 더 많았습니다.

6. 저위험 미세유두암에서 수술 vs. 고주파 절제술 vs. 능동적 감시의 비교

6-1. 저위험 미세유두암의 경우 수술, 고주파절제술, 능동적감시의 재발율은 거의 동등합니다. 

- 저위험 미세유두암 환자에서 외과적 절제술을 해도 재발율이 있습니다. 고주파 절제술을 해도 재발율이 있습니다. 능동적 감시를 하면 종양이 좀 커지는 경우는 있도, 림프절에 전이 하는 경우도 있습니다. 최근까지 축적된 데이터를 검토해 보면 세 치료에서 재발이 발생하는 경우는 거의 동등합니다. 

- 고주파 절제술을 받은 그룹에서 암이 죽지 않고 살아 있을 가능성은 없다고 알려져 있으며, 간혹 남은 암이 있더라도 고주파 절제술을 다시하여 남은 조직을 절제하면 문제가 되지 않습니다.

- 따라서 저위험 미세유두암으로 판정 받은 환우님이시라면, 각 치료의 장단점을 보시고 가장 선호하시는 방법을 선택하시면 됩니다.

6-2. CT 나 초음파상 전이가 발견되지 않은 저위험 미세유두암도 수술해보면 림프절에서 미세전이가 나오기도 한다는데, 그러면 무조건 수술을 해야 하는 것 아닌가요?  

- 저위험군 미세유두암에서도 수술해보면 림프절에 미세전이가 발견될 수 있다고 알려져 있습니다. 

- 그러나, 수술 후 미세전이가 발견됐던 환자군과, 그렇지 않았던 환자군 사이에 장기적인 재발율, 생존율에는 차이가 없다고 알려져 있습니다. 그래서 요즘은 저위험군 미세유두암 환자를 수술할 때 림프절 제거를 꼭 해야하는지에 대해 의구심이 있습니다. 왜냐하면, 미세전이를 발견하든 그렇지 않든 재발율/생존율에 차이가 없는데, 굳이 림프절을 제거하여 미세전이가 있는지 확인할 필요가 있느냐는 것이죠. 게다가 림프절 제거를 하려면 수술 범위가 좀 더 커지고, 그에 따른 수술 합병증은 높아집니다. 결국 합병증 발생율이 높아지는 것을 감수하고 림프절 제거를 하는 것이 손해라는 생각이 점점 확산되고 있습니다. 

- 반면, 그래도 림프절 제거가 의미 있다는 주장도 있습니다. 림프절도 같이 제거한 환우님들의 재발율은 1% 보다 약간 적은 반면, 수술을 했지만 림프절 제거는 안 한 경우에는 재발율이 1% 가 약간 넘는 다는 것입니다. (고주파 절제술이나 능동적 감시를 받는 환우님들의 재발율도 1% 약간 넘는 정도입니다.) 림프절을 제거하면 재발율의 관점에서 1% 남짓의 이익이 있다는 해석이죠. 이 해석을 어떻게 받아들이느냐에 따라 큰 차이가 있습니다. 예를 들어 림프절 절제를 하면 재발율이 0.7% 라고 하고, 림프절 절제를 안하면 재발율이 1.3% 라고 한다면, 재발율을 0.6% 줄인걸까요, 아니면 46% 줄인걸까요? 

- 위와 같은 재발율 차이를 "거의 없다"고 생각하는 의사들은 아마 수술을 하더라도 림프절 제거는 안해도 된다, 또는 고주파나 능동적 감시를 해도 된다. 이렇게 말씀드릴 것입니다. 그래도 "차이가 엄연히 있다." 고 생각하는 의사들은 수술해서 림프절 제거도 해야 한다고 말씀드릴 것입니다. 환우님들께서는 이와 같은 경위를 이해하시고, 본인의 마음에 더 부합하는 의사에게 치료를 맡기시면 될 것입니다. 

6-3. 찜찜해서 수술하고 싶어요.

- 저위험 미세유두암의 경우 수술 vs. 고주파 절제술 vs. 능동적 감시의 재발율은 동등합니다. 즉, 수술을 하든, 고주파 절제술을 하든, 능동적 감시를 하다가 나중에 수술을 하거나 계속 능동적 감시를 하든 먼 미래의 재발율과 완치율은 같다는 뜻입니다.

- 그러나, 의료진으로부터 고주파 절제술이나 능동적 감시를 제안 받았더라도, 그건 그 치료들도 가능하단 뜻이지 수술을 하면 안된단 뜻은 아닙니다. 본인께서 마음이 불편하면 수술을 선택하실 수 있습니다. 고주파 절제술이나 능동적 감시의 아주 중요한 성공 요인 중 하나가 심리적 요인이므로 의료진이 우격 다짐으로 수술을 못하시도록 해서는 안됩니다. 

7. 위드심의원에서 저위험 미세유두암의 치료를 받기 희망하시는 환우님들께

진료 기록 중 아래에 해당하는 검사를 받으셨다면 꼭 갖고 오셔야 합니다. 

(1) 초음파 영상의 복사본 (CD)
- 환자분의 말씀이나, 타병원의 문서에 적혀 있는 내용이 제가 직접 초음파를 봤을 때 전혀 부합하지 않는 경우도 상당 수 있습니다. 이럴 때 확인을 위해서 영상 복사본이 꼭 필요합니다.

(2) 세포/조직검사 결과지 (* 조직 슬라이드는 필요하지 않습니다.)

(3) CT 판독문 (* CT 는 영상 복사본 (CD) 이 필요 없습니다.)

(4) 진료의뢰서 (발급 받으신 경우)

★★★ 이외의 진료기록들은 많이 제출하시더라도 진료에는 도움이 되지 않고, 검토하는데 시간이 오래 걸리기 때문에 대기시간만 길어집니다..

- 내원하시면 기존의 진료기록을 검토하고, 갑상선 초음파 검사와 경부 초음파 검사를 추가로 수행하여 저위험 미세유두암에 해당하시는 지를 확인합니다. 저희가 직접 검사를 다시 해 보면, 암의 길이가 다르게 측정되거나, 피막 침범, 림프절 전이 등에 대한 소견이 다르게 보여, 저위험 미세유두암에 해당하는지에 대한 판단이 달라질 수 있습니다. 

- 만약 저희의 재검토 결과에도 저위험 미세유두암으로 판단된다면, 마지막 단계가 남아 있습니다. 이는 림프절 전이 여부를 확인하기 위한 CT 검사입니다. 일부 림프절 전이는 초음파로는 감지되지 않을 수 있지만 CT에서는 나타날 수 있으며, 그 반대의 경우도 있습니다. 따라서 고주파 절제술을 시행하기 전에는 반드시 CT 검사를 받으셔야 합니다. 

• 만약 이미 CT 검사를 받으셨다면, "판독문"을 가져오시기 바랍니다. CT를 재검사하지 않아도 될 수 있습니다.

7-1. 거리가 멀어 고주파 절제술이 가능한지 미리 확인하고 내원하시를 희망하신다면

- 진료 기록을 이메일이나 택배로 보내주시기 바랍니다. 필요한 진료 기록은 위와 같습니다. 이는 예를 들어 저위험 미세유두암이 아닌 경우, 멀리서 오시는 번거로움을 줄이기 위함입니다. 그러나, 제출하신 진료 기록에 따라 저위험 미세유두암으로 판단될 수 있으나, 이는 잠정적인 것이며, 직접 검사 시 길이가 달라질 수 있고, 초음파나 CT에서 발견되지 않은 새로운 소견이 나타나 저위험군 기준에서 벗어날 수도 있습니다.

• 택배로 보내시는 경우 - 경기도 성남시 분당구 황새울로 353, 재능교육빌딩 6층 위드심의원

• 이메일로 보내시는 경우 - simjs.withsim@gmail.com